Intézmény neve: Csehimindszenti Mindszenty József Általános Iskola
Intézmény OM azonosítója: 039118
NYILATKOZAT
Név, születési név: ________________________________________ ________
Születési hely, idő: ________________________________________________
Lakóhely:_______________________________________________ _________
Tartózkodási hely: ________________________________________ _________
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemmel:
Gyermek neve: __________________________________________ _________
Születési hely, idő: _______________________________________ _________
Anyja neve: _____________________________________________ __________
életvitelszerűen ________________________________________________ címen élek.
__________________ , 2022. ________________
………………………………………… ………………………………………
szülő/törvényes képviselő szülő/törvényes képviselő
